Как провести экспертизу качества медицинской помощи

Статья на тему: "Как провести экспертизу качества медицинской помощи" с полным описанием тематики. Мы постарались раскрыть тему понятным языком. Если возникнут вопросы задавайте их дежурному консультанту.

V. Экспертиза качества медицинской помощи

20. В соответствии с частью 6 статьи 40Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIIIнастоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25настоящего раздела.

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) исключен. — ПриказФФОМС от 16.08.2011 N 144;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартоммедицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным закономот 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VIIнастоящего Порядка, и составляет не менее:

[1]

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

в стационаре — 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре — 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

Читайте так же:  Налоговый вычет за детский сад

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VIIнастоящего Порядка).

36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее — очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии сзаконодательствомРоссийской Федерации.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

В соответствии с частями 9и10 статьи 40Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5,6к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренныхстатьей 41Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8к настоящему Порядку).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Порядок и сроки обжалования выводов экспертизы качества медицинской помощи по ОМС

Результатом проведенного контроля качества медицинских услуг, является оформленное экспертное заключение, в котором отражены выявленные недостатки в обслуживании застрахованных лиц и предписаны рекомендации по их устранению. Если экспертом были отмечены грубые нарушения, то на учреждение могут быть наложены санкции и штрафы, что наверняка негативно отразиться на его репутации. Чтобы избежать неприятных последствий, в случае недостоверности данных, отраженных в экспертизе, руководитель медицинского заведения может инициировать обжалование мероприятия.

Кто и почему может требовать обжалования результатов/выводов экспертизы качества медицинской помощи по ОМС? Каков порядок и сроки обжалования? Какие документы для этого понадобятся и как оформляется претензия? Что может быть итогом обжалования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Причина обжалования результатов экспертизы

Контроль качества оказываемых услуг, включая такие параметры, как сроки, объемы и условия, регламентируемые правилами страховой программы и договорными отношениями между сторонами, проводится в соответствии с Приказом Федерального Фонда № 230 от 01.12.2010 года. Новые требования к оценке качества медицинской помощи отражены в Приказе Министерства здравоохранения № 520н от 15.07.2016 года.

[2]

После завершения экспертных работ в сфере проверки качества оказанных медицинских услуг, руководителю лечебного учреждения передается экспертное заключение о проведенном мероприятии. В документе констатированы все факты рассматриваемого случая консультативной или лечебной помощи, а также указаны выявленные в ходе расследования недостатки. Кроме рекомендаций по дальнейшему ведению деятельности, могут быть применены административные наказания и санкции в виде ограничения лечебной практики или уменьшения финансирования оказываемых услуг. В случае злостных нарушений, страховая компания может разорвать с медзаведением договор о дальнейшем сотрудничестве.

Применение мер наказания оказывает негативное воздействие на репутацию лечебного учреждения. Поэтому, если у руководителя больницы или поликлиники есть возможность оправдать свои действия, или опровергнуть предъявленные в экспертном заключении претензии, они стремятся инициировать процедуру обжалования с целью сохранения своего рейтинга на рынке оказания медицинских услуг в рамках страховой программы.

Сроки подачи претензии

На протяжении 15 дней, с даты получения экспертного заключения, медицинское учреждение вправе обжаловать его результаты. В случае, если претензия будет направлена на рассмотрение представителями Фонда позднее этого срока, она будет отклонена. Нормативно-правовые источники регламентируют обязанности страхового Фонда, заключающиеся в рассмотрении претензии и организации контроля лечебного учреждения на протяжении 30 дней с даты регистрации входящего документа. Если Фонд на протяжении установленного временного периода не принял никаких мер, то медицинская организация может считать бездействие Фонда незаконным. Таким образом, если ФФОМС не передал учреждению все необходимые документы для обжалования результатов ЭКМП в установленный срок (изъятые в ходе проверки), то ЛПУ может обратиться в судебную инстанцию для продления срока обжалования. Если доказательства неправомерных действий Фонда будут весомыми, то суд примет решение в пользу истца.

Порядок обжалования

В случае, если руководитель лечебного учреждения не согласен с результатами экспертизы и может документально подтвердить свою правоту, ему следует действовать в соответствии с регламентированным нормативно-правовыми источниками алгоритмом:

  1. Подписать экспертное заключение и акты, прилагающиеся к нему;
  2. Составить протокол разногласия;
  3. Передать документы в страховую компанию;
  4. Подготовить комплект регламентируемой и рекомендованной документации, обосновывающей актуальность претензии;
  5. Составить претензию;
  6. Направить претензию с комплектом документов в территориальный фонд в регламентированный срок.
Читайте так же:  Льготы детям-сиротам

Отсутствуют требования, регламентирующие форму и шаблон претензии к акту экспертизы медпомощи, однако в ней должны содержаться сведения, идентифицирующие адресата и заявителя. В заявлении нужно указать предмет, явившийся причиной обжалования, а также суть документа и цель его составления. Подпись, дата написания бумаги и перечень документации к нему в качестве приложения, обязательны.

Для оспаривания результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи, необходимо оформить претензию и подготовить комплект документации. Информационное содержание документов должно обосновывать жалобу на результаты обследования. В документальный пакет входят:

  • Регистрационные и разрешительные бумаги, подтверждающие законность деятельности лечебного учреждения;
  • Договор с Фондом обязательного медицинского страхования об участии в страховой программе;
  • Договор со страховой компанией о сотрудничестве;
  • Акты медико-экономического контроля и экспертизы;
  • Акт экспертизы качества медицинской помощи;
  • Документы, обосновывающие или опровергающие информацию, отраженную в экспертизе;
  • Протоколы разногласий.

Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждены приказами ТФОМС по каждому субъекту РФ.

Заключение

Нормативно-правовые источники определяют возможность судебного обжалования решения Фонда, принятого по результатам рассмотрения претензии со стороны лечебного учреждения. Экспертное заключение страховой компании не подлежит оспариванию в суде. Результатом обжалования может быть назначение проведения повторной экспертизы или признания ее результатов неактуальными.

Экспертиза качества медицинской помощи

Здравоохранение является одним из основных направлений развития в стране на сегодняшний день. Государство должно обеспечивать вам должное медицинское обслуживание, достойное качество услуг и лекарственных средств.

Однако полностью защитить от некачественных медицинских услуг не может даже государство с его методами регулирования. При этом законодательство очень мало удивляет внимания данному вопросу, несмотря на наличие проблем.

Именно поэтому предполагает такая процедура, как экспертиза, оценивающая, насколько медицинская помощь соответствует устанавливаемым стандартам качества. Вы имеете на нее право в любой ситуации, которая заставляет усомниться в том, что оказанные медицинские услуги были качественными.

Порядок проведения экспертизы заявленного качества помощи медперсонала

Вы обязательно должны проходить процедуры медицинского страхования. Всем известно, что без специального полиса получить медицинскую услугу будет практически невозможно, по крайней мере, если это касается бесплатной помощи.

Именно поэтому существует закон, который регламентирует обязательное медицинское страхование. И именно данный нормативно-правовой акт и устанавливает для вас возможность потребовать проведения экспертизы медицинской помощи.

В статье 40 вышеуказанного закона предполагается, что такое исследование позволит установить были ли нарушения при оказании медицинской помощи, каковы они, какие последствия могли повлечь такие действия и так далее.

То есть экспертиза, как и при любых других вариантах подобной процедуры, помогает понять, соответствует ли услуга стандартам качества, или нет. И если учесть, что здравоохранение непосредственно связано с вашими жизнью и здоровьем, то подобные исследования играют большую роль при разрешении споров с медицинскими организациями.

[3]

Экспертиза всегда проводится специалистом. Убеждайтесь в том, что эксперт обладает достаточными знаниями и навыками в медицинской сфере, чтобы оценить качество услуг. Соответственно, если учитывать специфику исследования, то его исполнителем может быть только врач с высшим медицинским образованием и достаточным уровнем квалификации.

Также установите срок, в течение которого врач занимается данной работой, его опыт должен составлять не меньше 10 лет, в противном случае он не сможет исполнять роль эксперта.

Вопросы о назначении экспертизы и ее проведении решаются фондами, которые финансируют оказание медицинских услуг. Это и федеральные фонды, и территориальные, и даже страховые компании медицинской направленности.

Именно эти организации решают, какой эксперт будет осуществлять работу, соответственно, осуществляют проверку необходимых сведений о них. Если специалист окажется лицом, не имеющим права на проведение исследования, или же у него не будет достаточного опыта, то ответ за это должны нести именно указанные выше организации и фонды.

Для того чтобы поиск был проще, организации пользуются специально созданными территориальными реестрами. Они включают в себя сведения об экспертах, их навыках, знаниях, образовании и опыте. Именно из этого перечня и выбирается подходящая кандидатура для проведения конкретного исследования. Кроме того порядок ведения такого фонда также зависит от федерального фонда, который его формирует и контролирует.

Видео (кликните для воспроизведения).

Если вам требует экспертиза, то обращаться необходимо как раз в территориальные фонды или страховые медицинские компании. Они должны принять от вас заявку и принять решение об исследовании, что делается за счет изучения полученных сведений.

Кроме того препятствовать вам или экспертам, которые приняли решение осуществить проверку, медицинские организации не могут. Больница никак не влияет на экспертизу и решение о ее проведении. Также она не может отказать в предоставление всей необходимой информации, в том числе по запросу эксперту.

Актуальность проведения товарных экспертиз.

О процедуре экспертизы потребительских товаров читайте тут.

Результат такого исследования оформляется так же, как и при любой другой экспертизе. Оформляется заключение, в котором прописываются вес сведения о проверке, ее участниках, а также ходе исследования. Выводы также должны присутствовать в данном документе, и касаются они всегда только компетенции специалиста и поставленных вопросов.

В законе, а именно в статье 41 также говорится о том, что проверяется лишь соответствие услуг тем требованиям, которые заявлены в договоре и стандартах. Все нюансы экспертизы, а именно сроки, условия, объемы и прочие регламентирует приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Виды экспертизы, проводимых в отношении качества услуг медицинских учреждений

Существуют определенные стандарты, которым должна соответствовать медицинская помощь, и устанавливаются договор, который предусматривает оказание рассматриваемых услуг, в том числе в порядке обязательного медицинского страхования. Обычно такие стандарты определяются с учетом практике в данной сфере.

Читайте так же:  Льготы и пособия для военных пенсионеров

Именно поэтому экспертиза может представлять собой не один вариант действий, которые направлены на то, чтобы установить качество помощи оказываемой вам. И на сегодняшний день закон определяет два варианта экспертизы качества медицинских услуг: целевое исследование и плановое.

Целевая экспертиза она проводится только тогда, когда был предоставлен страховой случай, а именно медицинская услуга, за которую при этом последовала оплата. Как только вы получили подобную услугу, но произошли проблемы, вы усомнились в качестве помощи, то можно провести целевое исследование.

Оно возможно в следующих случаях:

  • Если вы подаете жалобу, когда у вас возникли трудности с получением медицинских услуг, или же они оказались некачественными, что было выявлено за счет вашего прямого обращения в медицинские организации;
  • Если в результате оказания медицинской помощи произошел летальный исход кого-то из ваших родственников;
  • Если вы получили инфекцию или осложнения в результате оказания помощи, находясь в медицинском учреждении;
  • Если в результате медицинской помощи вы первично получаете инвалидность, или это касается ваших детей;
  • Если у вас возникает необходимость повторно обращаться в медицинскую организацию в течение 30 дней, при амбулаторном решении, либо в течение 90 дней, когда происходила госпитализация. Заболевание при этом должно быть тем же, что и при первом обращении;
  • Если ваше лечение, или лечение ваших детей происходило с необоснованным увеличением или уменьшением сроков, устанавливаемых стандартами. Причем это изменение периода времени должно быть больше чем на 50%.

Все эти ситуации признаются страховыми случаями согласно договору об оказании медицинских услуг, а значит выступают прямым основанием для назначения экспертизы.

Случаи, когда вы получили инвалидность, инфекционное заболевание, а также когда для ваших близких обращение в медицинскую организацию закончилось смертью, относятся к исключениям. Они касаются срока проведения исследования, который не ограничен. Оно будет проводиться в любой момент, как только поступит ваша жалоба.

Не может быть никаких ограничений при проведении таких экспертиз в части их количества. Сколько поступит жалоб и случаев зафиксировано, столько исследований и будет. Именно поэтому сроки практически не ограничены, так как объем работы часто слишком большой.

Второй вариант – плановая экспертиза. Она подразумевает о соотношение услуг со стандартами относительно из оказания. В данном случае проверяет полнота проверки, соблюдение сроков и условий, объема и качества исследования.

Обычно такая проверка осуществляется группам лиц, которые объединяются по какому-то критерию, например, по возрасту или характеру заболевания. При этом обязательно нужно иметь договор об оказании медицинских услуг и пройти процедуру обязательного страхования.

Плановые проверки проходят каждый месяц, их количество определяется по плану страховых организаций и с согласования территориального фонда.

Плановая экспертиза может проводиться при установлении процентных показателей в тех или иных учреждения конкретных случаев лечения:

  • Если ваше лечение происходило в стационарных условиях, то плановая проверка будет проведена, если будет зафиксировано не меньше 5% законченных случаев лечения;
  • Если ваше лечение происходило на дневном стационаре, то тогда необходимо не меньше 3% законченных случаев лечения;
  • Если услуга вам оказывалась в порядке амбулаторно-поликлинической помощи, то необходимо не меньше 0,5% законченных случаев лечения, которые устанавливаются медико-экономическим контролем.

При этом необходимо понимать, что независимо от характера оказанных вам услуг, будут применять определенные методы плановой проверки, а именно случайная выборка и определение однородных случаев согласно их тематике.

Случайная выборка, которая применяется при плановой экспертизе, подразумевает оценку того, насколько часто нарушаются порядки оказания медицинской помощи. Необходимые показатели определяют за счет территориального реестра и конкретно зафиксированных случаев, когда были выявлены нарушения и ошибки при оказании рассматриваемых услуг.

Что касается совокупности случаев, которые отбираются по определенной тематике, то она предполагает изучение случаев. Которые формируют группу, так как относятся к одному виду, или предполагают одинаковые условия осуществления. Определить конкретную группу случаев позволяют различные показатели.

Однако чаще всего их разделяют в зависимости от последствий и методов применяемых для контроля:

  • Показатели латентности или осложнений, которые были получены в результате лечения. Количество полученных в первых раз инвалидностей, повторных госпитализаций и обращений. Все это может образовывать самостоятельные критерии для определения тематики и формирования совокупности случаев;
  • Показатели, которые были получены за счет проведения внутреннего и ведомственного надзора за оказанием вам медицинских услуг.

То есть перечень случаев для исследования определяют, как ваши обращения и конкретные результаты лечения, так и за счет работы непосредственно специализированных ведомств.

Плановые исследования всегда имеют какие-то задачи, которые и ставятся перед специалистами. К ним относят в первую очередь необходимость выявить причины и характер ошибок, которые допускаются при оказании медицинской помощи.

Кроме того всегда нужно сравнивать качественные показатели помощи, которая оказывается различным группа лиц в зависимости от их пола, возраста и иных признаков. При этом все исследования проводит непосредственно медицинская организация. Более того, такое мероприятие обязательно согласно закону и не может проходить реже одного раза в год.

Когда эксперт начинает проверку, независимо от того, целевая она или плановая, он может использовать различные способы исследования. Например, допускается посещение непосредственно медицинской организации, обход ее подразделений.

Также эксперт осуществляет контроль над тем, как оказывается помощь. В итоге специалист собирает материалы для того, чтобы оформить заключение. Он делает обоснованные выводы о качественных показателях оказания медицинских услуг в том или ином учреждении.

Читайте так же:  Какие выплаты положены матерям одиночкам

Как провести экспертизу качества медицинской помощи?

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 сентября 2016 г. № 8541/30-5/и О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 № 19614.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 № 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Читайте так же:  Виды мошенничества в вконтакте и что делать, если обманули

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи, и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фоном обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Председатель Н.Н. Стадченко

Обзор документа

Рассмотрен вопрос о проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Так, указано, что при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медпомощи проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания услуг.

При получении жалобы на доступность услуг проводится медико-экономическая экспертиза.

Целевые экспертизы качества медпомощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся для выявления нарушений при оказании услуг как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Что касается повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания, то в этом случае целесообразно проводить медико-экономическую экспертизу. Ее результаты являются основанием для проведения в т. ч. экспертизы качества медпомощи.

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы.

Целевые экспертизы по случаям оказания медпомощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% проводятся для выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Видео (кликните для воспроизведения).

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения экспертиз в установленном объеме, следует предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с ТФОМС, с внесением изменений в план проверок медорганизаций, оказывающих услуги в рамках ОМС.

Источники


  1. Ванская, Г.П. Библиотечно-библиографическая классификация. Средние таблицы. Практическое пособие. Выпуск 2: 65/68 У/Ц Экономика. Экономические науки; Политика. Политология; Право. Юридические науки; Военное дело. Военная наука / Г.П. Ванская. — М.: Либерея, 2017. — 883 c.

  2. Щепина, Анастасия Петровна Римское право. Шпаргалка / Щепина Анастасия Петровна. — М.: РГ-Пресс, Оригинал-макет, 2016. — 757 c.

  3. Старович, Збигнев Судебная сексология / Збигнев Старович. — М.: Юридическая литература, 2016. — 336 c.
  4. Пепеляев, С. Г. Компенсация расходов на правовую помощь в арбитражных судах / С.Г. Пепеляев. — М.: Альпина Паблишер, 2012. — 186 c.
Как провести экспертизу качества медицинской помощи
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here